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Demande de prise en charge pour vos patients

Vous pouvez nous envoyer directement par mail à prestations_tiers@agipsante.com, les demandes de prise en charge pour vos patients.

N’oubliez pas d’indiquer dans votre mail, votre numéro Finess, le numéro de Sécurité Sociale de votre patient ainsi que les nom & prénom du bénéficiaire des soins.

Vous pouvez également utiliser le formulaire suivant :

Praticien :

N° Finess :

Votre email :

Patient :

Nom & Prénom du bénéficiaire des soins :

N° de Sécurité Sociale :

Votre demande de prise en charge : Choisissez dans la liste

Votre devis optique :

Vous pouvez joindre ici le devis de votre prestation (Maximum 10Mo):


Votre ordonnance optique :

Vous pouvez joindre ici votre ordonnance (Maximum 10Mo):

Votre devis dentaire :

Vous pouvez joindre ici le devis de votre prestation (Maximum 10Mo):

Votre devis auditif :

Vous pouvez joindre ici le devis de votre prestation (Maximum 10Mo):

Votre devis chirurgical :

Vous pouvez joindre ici le devis de votre prestation (Maximum 10Mo):


Le devis de l'anesthésiste :

Vous pouvez joindre ici votre devis (Maximum 10Mo):

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Consultation de votre compte :

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