Aller au contenu

Accueil
Je souhaite un devis
Pourquoi nous choisir ?
Notre actualité
Contact

Accueil
Je souhaite un devis
Pourquoi nous choisir ?
Notre actualité
Contact

Devis particulier

Votre complémentaire santé de proximité et à taille humaine

Je suis Adhérent

OU

Je suis Professionnel de Santé

DEVIS

Je suis un Particulier

Courtier en complémentaire santé depuis 1975, nous cherchons toujours à vous apporter la solution la plus adaptée à vos besoins.

C’est pourquoi, nous vous remercions de remplir le formulaire détaillé ci-dessous.

Nous vous adresserons par mail un devis de notre proposition.

AGIP Santé utilise les informations transmises pour étudier votre demande de devis et vous recontacter. Pour connaître les modalités de traitement et exercer vos droits, consultez notre politique de confidentialité. Les champs obligatoires sont signalés par un astérisque. Ne transmettez pas de diagnostic, de document médical ou de numéro de sécurité sociale dans les champs de texte libre.

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

garantie % Cure

Premier choix
Deuxième choix
Troisième choix

Comment nous avez-vous connu ?

Situation *

Civilité *

Prénom

2e prénom

Nom

Date de naissance *

Profession

Ajout d’un conjoint

Oui
Non

Si oui, Civilité (conjoint) :

Prénom

2e prénom

Nom

Date de naissance (conjoint)

Profession (conjoint)

Ajout d’enfant(s)

Oui
Non

Si oui, Civilité (enfant) :

Prénom

Nom

Date de naissance (enfant)

Autre(s) enfant(s)

Premier choix
Deuxième choix
Troisième choix

Adresse Postale *

Prénom

2e prénom

Nom

Téléphone *

E-mail *

Premier choix
Deuxième choix
Troisième choix

COUVERTURE ACTUELLE *

Oui
Sans mutuelle

Nom de l'organisme

Nom de la garantie

Tarif mensuel

Période de couverture

Premier choix
Deuxième choix
Troisième choix

HOSPITALISATION *

1. Chambre particulière *

2. Lit d’accompagnant *

3. Chambre maternité *

DÉPASSEMENTS HONORAIRE *

1. Consultation Spécialiste *

2. Acte Hospitalisation *

3. Acte Hors Hospitalisation *

DENTAIRE *

1. Soins dentaires et stomatologie *

2. Prothèses dentaires *

3. Prothèses 100 % santé *

4. Orthodontie *

5. Parodontologie *

6. Implantologie *

AUDITIF *

1. Prothèses auditives *

2. Équipement 100 % santé *

OPTIQUE *

1. Verres simples *

2. Verres progressifs *

3. Équipement 100 % santé *

4. Lentilles *

5. Chirurgie réfractive *

ACTES DIVERS NON REMBOURSÉS *

1. Médecine douce *

2. Homéopathie *

3. Pharmacie non remboursée *

4. Diététique & Nutrition *

5. Cure thermale *

6. Maternité *

SOINS COURANTS *

1. Honoraires paramédicaux *

2. Médicaments *

3. Matériel médical *

Premier choix
Deuxième choix
Troisième choix

Eligible à la CSS *

Oui
Non
Ne sait pas

Capacité financière *

Veuillez renseigner une de ces indications : Votre montant ou "Non limité" ou "Ne souhaite pas se prononcer"

Premier choix
Deuxième choix
Troisième choix

Informations complémentaires à nous communiquer :

E-mail *

Adresse

29 avenue Paul Painlevé,
24100 BERGERAC

Contact

info@agipsante.com
05 53 23 52 52
05 53 58 24 82

Pages

MON ESPACE
Pourquoi nous choisir ?
Notre actualité

Social

Facebook Instagram Linkedin

MENTIONS LÉGALES
POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ

© AGIP SANTÉ 2025 | Création L’AGENCE DE COM 🦊 Bergerac

Ce site utilise des cookies nécessaires à son fonctionnement. Vous pouvez accepter ou refuser les cookies facultatifs soumis à consentement et modifier votre choix à tout moment. Pour en savoir plus, consultez notre politique de confidentialité.

Vous pouvez modifier votre choix à tout moment avec le bouton « Gérer mes cookies ».