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Comment nous avez-vous connu ?
Situation * ... Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Union libre Divorcé(e) Veuf(ve)
Date de naissance *
Profession
Téléphone *
E-mail *
Date de naissance (conjoint)
Profession (conjoint)
Date de naissance (enfant)
Autre(s) enfant(s)
Nom de l'organisme
Nom de la garantie
Tarif mensuel
Période de couverture
HOSPITALISATION * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
1. Chambre particulière * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
2. Lit d’accompagnant * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
3. Chambre maternité * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
DÉPASSEMENTS HONORAIRE * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
1. Consultation Spécialiste * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
2. Acte Hospitalisation * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
3. Acte Hors Hospitalisation * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
DENTAIRE * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
1. Soins dentaires et stomatologie * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
2. Prothèses dentaires * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
3. Prothèses 100 % santé * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
4. Orthodontie * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
5. Parodontologie * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
6. Implantologie * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
AUDITIF * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
1. Prothèses auditives * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
2. Équipement 100 % santé * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
OPTIQUE * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
Acte nous Acte
1. Verres simples * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
2. Verres progressifs * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
3. Équipement 100 % santé * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
4. Lentilles * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
5. Chirurgie réfractive * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
ACTES DIVERS NON REMBOURSÉS * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
1. Médecine douce * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
2. Homéopathie * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
3. Pharmacie non remboursée * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
4. Diététique & Nutrition * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
5. Cure thermale * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
6. Maternité * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
SOINS COURANTS * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
1. Honoraires paramédicaux * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
2. Médicaments * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
3. Matériel médical * Nul Faible Modéré Fort Essentiel
Informations complémentaires à nous communiquer :
E-mail *