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Demande de prise en charge pour vos patients

Vous pouvez nous envoyer directement par mail à info@agipsante.com, les demandes de prise en charge pour vos patients.

N’oubliez pas d’indiquer dans votre mail, votre numéro Finess, le numéro de Sécurité Sociale de votre patient ainsi que les nom & prénom du bénéficiaire des soins.

Vous pouvez également utiliser le formulaire suivant :

    Praticien :

    N° Finess :

    Votre email :

    Patient :

    Nom & Prénom du bénéficiaire des soins :

    N° de Sécurité Sociale :

    Votre demande de prise en charge : Choisissez dans la liste

    Votre devis optique :

    Vous pouvez joindre ici le devis de votre prestation (Maximum 10Mo):

    Votre ordonnance optique :

    Vous pouvez joindre ici votre ordonnance (Maximum 10Mo):

    Votre devis dentaire :

    Vous pouvez joindre ici le devis de votre prestation (Maximum 10Mo):

    Votre devis auditif :

    Vous pouvez joindre ici le devis de votre prestation (Maximum 10Mo):

    Votre devis chirurgical :

    Vous pouvez joindre ici le devis de votre prestation (Maximum 10Mo):

    Le devis de l'anesthésiste :

    Vous pouvez joindre ici votre devis (Maximum 10Mo):

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